'Si el Narcan no está funcionando, dé más' y otros mitos sobre el uso de naloxona

por Joyce Frieden, editora de Washington, MedPage Today 2 de junio de 2023

Si administra naloxona (Narcan) a un paciente que experimenta una aparente sobredosis de opioides y no parece estar funcionando, ¿debería administrar más? No necesariamente, según Kelly Ramsey, MD, MPH, jefa de servicios médicos en la Oficina de Servicios y Apoyos para la Adicción del Estado de Nueva York en Albany.

Agregar más de una segunda dosis de naloxona porque "no hace daño" es solo uno de los muchos mitos que rodean al medicamento para revertir la sobredosis, dijo Ramsey, quien también es miembro de la junta directiva de la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción, pero no hablar en su nombre.

Ramsey habló con MedPage Today y explicó varios conceptos erróneos sobre la naloxona, además de cómo asegurarse de que se use correctamente. La siguiente transcripción de la entrevista, en la que estuvo presente un miembro de la prensa, fue editada por motivos de extensión y claridad.

MedPage hoy: ¡Gracias por estar con nosotros hoy! ¿Puede comenzar explicando cuáles son los mitos que rodean la resistencia a la naloxona?

Kelly Ramsey, MD, MPH: Hay confusión sobre cómo usar la naloxona y también un reconocimiento insuficiente del uso de varias sustancias y la sobredosis de varias sustancias, y eso lamentablemente se confunde con el concepto de que ciertas sustancias son "resistentes a la naloxona". Estamos en la era de los opioides sintéticos muy potentes, y cualquiera que sea el opioide del que estemos hablando, ya sea fentanilo y sus análogos o cualquiera de la familia de los análogos de nitazeno, todos responden a la naloxona. No hemos visto en los datos que si alguien, por ejemplo, está usando heroína y necesita ser revivido con naloxona, o si está usando una combinación de heroína y fentanilo o simplemente usando fentanilo o sus análogos, que en realidad esté requiriendo naloxona. No estamos viendo dosis de miligramos más altas necesarias para revertir esa sobredosis.

Entonces, ¿por qué la gente piensa que necesitamos más? Muchos de ellos son informes anecdóticos. Creo que probablemente hay un par de cosas diferentes sucediendo. Una es que probablemente el EMS [personal de servicios médicos de emergencia] y otros socorristas necesiten más educación sobre la sobredosis de varias sustancias, porque solo el componente opioide de una sobredosis responderá a la naloxona.

Si administra una dosis de naloxona, espera los 2 minutos completos y la persona no responde como se esperaba, y tampoco responde a una segunda dosis, y la respuesta debería ser la normalización de la respiración; no debería ser que alguien se despierte y esté caminando y hablando; realmente debería estar girando y pensando: "Esto es una sobredosis de varias sustancias y necesito hacer otras maniobras para revertir la situación de sobredosis".

MPT:¿Dijiste que las personas deberían esperar 2 minutos después de la primera dosis?

Ramsey: Sí, y creo que ese es otro problema. Dos minutos es mucho tiempo cuando estás en una crisis, por lo que las personas no están esperando todo el tiempo y están dando naloxona adicional, dosis tras dosis tras dosis. No le están dando la oportunidad de funcionar.

MPT:Entonces, si la primera dosis no funciona, ¿entonces qué?

Ramsey: Así que supongamos que es una benzodiazepina de diseño, o es xilazina; eso agregará otro componente sedante a una sobredosis, pero ninguno de esos son opioides, por lo que no responderán a la naloxona. Entonces querrás pensar, "¿qué debo hacer para apoyar los esfuerzos de respiración de esta persona?" Entonces, si usted es un socorrista que no tiene acceso a ningún equipo, querrá hacer una inclinación de cabeza/levantar el mentón y hacer respiraciones de rescate. Comience ese proceso mientras activa el 911.

Si tiene acceso a otras herramientas, digamos que tiene un oxímetro de pulso, puede verificar la oximetría de pulso de la persona y ver si el nivel de oxígeno está cayendo nuevamente, lo que sería otra indicación para darle oxígeno a la persona si lo tiene a mano. , o use una máscara con válvula de bolsa para respirar por esa persona. A veces, las personas que tienen una sobredosis de varias sustancias pueden tener múltiples sedantes a bordo, y es posible que deban ser intubados o que necesiten asistencia de un ventilador. Pero continuar dando naloxona no va a hacer nada en esa situación porque ya ha abordado el componente opioide.

MPT:¿Cuáles son las desventajas de darle a alguien demasiada naloxona?

Ramsey: Cuando le das un antagonista de los opioides como la naloxona a alguien que es fisiológicamente dependiente de los opioides, eso precipitará la abstinencia de los opioides. No es un proceso benigno. Cuanta más naloxona le dé a alguien que es fisiológicamente dependiente de los opioides, más severa será la abstinencia precipitada de los opioides, más durará y más miserable será esa persona. Y es más probable que esa persona quiera intentar revertir ese proceso usando opioides. Así que realmente, es un poco un arte usar la cantidad correcta de naloxona para restaurar la respiración a un ritmo más normal, pero no precipitar la abstinencia de opioides.

Se han realizado estudios cualitativos con personas a las que se les ha administrado cantidades significativas de naloxona, y vemos que las personas que han estado en esa situación y han tenido esa experiencia de abstinencia, les crea una impresión muy negativa de la naloxona. Muchas de esas personas no llevarán naloxona porque no quieren que se les vuelva a administrar. O le dicen a su círculo de personas: "No me den naloxona porque no quiero que eso vuelva a suceder". La gente puede enfermarse mucho.

La abstinencia de opioides en la mayoría de las situaciones no matará a una persona, pero puede hacerte sentir que vas a morir y puede causar vómitos intensos y diarrea intensa en las personas. Entonces, cuando bombeamos a las personas con naloxona, no es benigno para la persona que recibe la naloxona.

MPT: ¿Qué sucede con los médicos de urgencias y otros proveedores hospitalarios? ¿Cómo pueden ser más conscientes del problema de las polisustancias?

Ramsey: Es importante que la gente reconozca el muy complejo, siempre cambiante y cada vez más peligroso suministro de drogas no reguladas. Entonces, cuando alguien ingresa [a un departamento de emergencias], los médicos deben pensar de manera muy amplia sobre qué sustancias puede haber estado usando esta persona. Cuando la gente entre con heridas, piense en la xilazina.

Si las personas ingresan por algo relacionado con su consumo de sustancias y no responden a los medicamentos complementarios para el tratamiento del síndrome de abstinencia de opiáceos, o no responden a un inicio de medicación para el trastorno por consumo de opiáceos, piense: "Está bien, ¿Qué más está pasando aquí? Tal vez estén experimentando abstinencia de xilazina".

Necesitamos asegurarnos de comunicarnos bien con las personas que consumen drogas; algunas personas son conscientes de lo que están usando, porque tal vez fueron a algún lugar donde tenían acceso a control de drogas, por lo que en realidad saben exactamente qué hay en las sustancias que están usando. Pero muchas personas no sabrán lo que había en sus sustancias, por lo que depende de la persona que brinda atención médica realmente pensar fuera de la caja y pensar: "Esto no está yendo como yo creo que debería ir, así que permítanme pivotar y pruebe otros tratamientos".

MPT:¿Cómo pueden los proveedores y otros aprender más sobre cómo responder?

Ramsey: Mi agencia ha creado un documento de orientación sobre xilazina en el que hablamos sobre cómo responder adecuadamente a una sobredosis de varias sustancias que se ha compartido con todos los proveedores de nuestro sistema en todo el estado. También tengo un seminario web grabado en el que también hablo sobre este proceso de respuesta a la sobredosis de polisustancias, y luego nosotros, como agencia, estamos renovando por completo la forma en que estamos realizando capacitaciones sobre prevención e intervención de sobredosis.

La capacitación se redujo durante la pandemia de COVID-19 debido al temor de hacer respiración boca a boca, y tampoco teníamos mucho xilazina en el suministro de medicamentos durante los primeros días de COVID. Entonces, durante COVID, se redujo a "solo dar naloxona; esa es su única respuesta". Y esa no es una respuesta adecuada. La naloxona es un medicamento increíble y es extremadamente eficaz, pero frente a una situación de sobredosis más compleja, no puede ser su única herramienta en su caja de herramientas.

De manera similar, nuestra capacitación se redujo a solo capacitación sobre naloxona, pero ahora la hemos renovado como capacitación sobre prevención e intervención de sobredosis, y cubre todas las diferentes sustancias y su contribución a las sobredosis. Hablamos de intoxicación por alcohol, hablamos de xilazina y otros sedantes, y hablamos de cómo todos ellos pueden contribuir a una sobredosis de polisustancias. Y luego cuáles son las respuestas adecuadas a cada una de esas sustancias en el contexto de una sobredosis.

Esta historia se actualizó para indicar que una segunda dosis de naloxona puede ser útil en algunas circunstancias.

Joyce Frieden supervisa la cobertura de Washington de MedPage Today, que incluye historias sobre el Congreso, la Casa Blanca, la Corte Suprema, asociaciones comerciales de atención médica y agencias federales. Tiene 35 años de experiencia cubriendo pólizas de salud. Seguir